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Demande de conventionnement

 



Pour devenir partenaire du réseau iSanté, rien de plus simple :

  • Complétez dans un premier temps le formulaire d’identification.
  • Une fois ce formulaire renseigné, vous accédez aux documents de conventionnement concernant votre profession / type d’établissement, qui devront être complétés et nous être retournés pour valider votre adhésion au réseau iSanté.

ETAPE 1 - saisie de vos informations
Veuillez remplir le formulaire ci-dessous afin que nous puissions vous envoyer les éléments du dossier de conventionnement
Les champs marqués d’un astérisque (*) sont obligatoires, merci de les remplir avant de valider le formulaire.

Adeli/Finess * :    
Catégorie * :  
Enseigne ou groupement :
Raison sociale :
Nom prénom de la personne à contacter * :  
Adresse postale :
Adresse électronique * :    
Téléphone * :    
Fax :  
Flux :
Les données personnelles communiquées via ce formulaire sont destinées à iSanté ainsi qu'à ses partenaires (essentiellement les sociétés du groupe Cegedim). iSanté s'engage à respecter la loi informatique et liberté en vigueur (loi du 6 janvier 1978 modifiée). Ces informations nous permettront de vous adresser le dossier de conventionnement. L'enregistrement, le traitement et la diffusion des données issues du présent formulaire vous concernant sont effectuées par informatique et ont fait l'objet d'une déclaration à la CNIL. Vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données vous concernant en vous adressant à l'adresse suivante : contact-ps@tp-isante.fr"